En este artículo hacemos una revisión de las últimas innovaciones en el tratamiento de CrossLinking (CXL) para Queratocono y otras indicaciones, cómo ha mejorado y cómo se puede combinar con otros procedimientos. Los puntos que desarrollamos son:

– Procedimiento Clásico (Protocolo de Dresden)

– Nuevas Indicaciones

– Nuevos aspectos en la técnica de CrossLinking

• – Mantener o eliminar el epitelio corneal
• – Incremento en la potencia en la fuente de UVA

– Combinación de Técnicas

• – Anillos Intraestromales y CXL
• – Láser Excimmero y CXL
• – Lentes Fáquicas y CXL
• – Triple procedimiento

1.- PROCEDIMIENTO CLÁSICO.

Uno de los temas candentes en la oftalmología actual es el tratamiento del Queratocono (si quieres saber qué es el queratocono pulsa aquí), una ectasia corneal que en poco tiempo ha pasado de plantear un trasplante de córnea, con resultados “inciertos”,  a un tratamiento polivalente donde se busca no sólo controlar la enfermedad sino mejorar la visión, hasta el punto de llegar a eliminar la necesidad de las gafas.

Actualmente disponemos de distintos procedimientos que combinados permiten resultados francamente espectaculares. Uno de estos tratamientos sería el Cross-Linking (CXL), destinado a frenar la progresión de la enfermedad

Recordemos que el CXL,  data de 1997 aunque no empezó a utilizarse de una forma estandarizada hasta el  2007, siguiendo lo que se ha denominado el protocolo de Dresden, que consistía en eliminar el epitelio corneal (9 mm de diámetro) , saturación del estroma corneal con una solución de riboflavina 0.1% isotónica y dextrano al 20%, instilando 1 gota cada 2 minutos durante 30 minutos y tras comprobar en la lámpara de hendidura que se había conseguido la saturación completa, se procedía a la irradiación con UVA a 5.4J/cm2   (3 mW / cm2 ), durante 30 minutos más. Con estos parámetros se buscaba  “endurecer” la córnea para evitar la progresión de la ectasia. La indicación principal era el queratocono (ectasia primaria) o las ectasias secundarias a cirugía refractiva, especialmente las que aparecían tras el LASIK.

¿Qué es lo que ha cambiado en el CXL en los últimos años? Básicamente han aparecido nuevas indicaciones, la técnica se ha modificado, se ha reducido el tiempo del tratamiento y por último, tenemos más experiencia en la combinación del CXL con otros procedimientos.

2.- NUEVAS INDICACIONES.

En la actualidad se está utilizando el CXL en el tratamiento de patologías degenerativas de la córnea como la Queratopatía Bullosa, donde el edema corneal, generalmente secundario a un fallo endotelial, ocasiona el acumulo de líquido debajo del epitelio, formando “bullas”, ampollas que distorsionan la visión y al romperse con el roce de los párpados, producen fuertes dolores. Con el CXL se produce un incremento de la rigidez de la córnea, las fibras colágenas del estroma forman puentes y se cohesionan impidiendo el paso de líquido desde el endotelio al epitelio, evitando así la formación de bullas.

Otra indicación que va ganando adeptos es el tratamiento de infecciones en la córnea, especialmente aquellas que no responden bien a los tratamientos convencionales o, como en el caso de las acantomoebas, no hay un fármaco plenamente eficaz. En estos casos se ha visto la eficacia del CXL para eliminar estos microrganismos.

Otras indicaciones serían las úlceras corneales, modificación del tejido corneal en los trasplantes y, actualmente el tratamiento refractivo en la ortoqueratología. Tras modificar la estructura corneal con las lentillas que se utilizan en la ortoqueratología (durante la noche), el CXL intentaría que este efecto se mantuviera  en el tiempo, que no fuera reversible a los pocos días, como ocurre actualmente. Las primeras experiencias parecen muy prometedoras aunque, en mi modesta opinión, creo que hay otros métodos refractivos más efectivos y más seguros.

3.- NUEVOS ASPECTOS EN LA TÉCNICA DEL CXL.

Para su mejor comprensión, los cambios en las tendencias metodológicas, los podemos analizar en diferentes apartados.

3.1.- Mantener o eliminar el epitelio corneal.

Es una de las discusiones que aparecieron casi desde un principio y que todavía hoy siguen planteándose. Pese a que existen diversos estudios que demuestran la necesidad de eliminar el epitelio corneal para conseguir una buena saturación del estroma corneal con riboflavina, existen evidencias clínicas que plantean dudas pero, quizás lo más relevante en los últimos meses, es la aparición de métodos y variaciones en la molécula de riboflavina que permiten mejorar la penetración conservando el epitelio.

¿Por qué es importante intentar mantener el epitelio? Básicamente porque la mayoría de complicaciones del CXL vienen referidas a la desepitelización, desde dolor, retrasos en la regeneración del epitelio, infecciones, haze, hasta casos de melting corneal. Todo esto ha motivado que se intente mantener el epitelio pero como decíamos más arriba, los estudios experimentales muestran que el epitelio es una barrera importante para la penetración de la riboflavina.

Un primer paso de mejora fue “levantar” el epitelio, tal como hacemos en la técnica del EpiLASIK, reponiéndolo al finalizar la irradiación con UV. Se intenta minimizar el dolor y proteger la córnea frente a infecciones y haze. Los resultados no han sido muy alentadores y exige disponer de la tecnología para realizar el EpiLASIK.

En la actualidad se están utilizando substancias que aplicadas sobre el epitelio faciliten la penetración de la riboflavina, como el cloruro de benzalconio, trometamol o el ácido etilendiaminotetracético, basándose en la rotura de las uniones celulares y en la pérdida parcial de células epiteliales, reduciendo así la barrera que supone el epitelio. Los resultados muestran una mejor penetración conservando, en parte el epitelio, sin embargo no todas las córneas responden de la misma forma ante estas substancias por lo que se hace difícil estandarizar el método.

Otra opción es la riboflavina sin mezclar con el dextrano, ya que este último tiene una molécula muy grande que dificulta la penetración, mientras que la riboflavina sola tiene una molécula más pequeña y ya hay estudios que demuestran que es posible utilizarla así y conseguir una buena permeabilidad conservando el epitelio.

La aportación más reciente es la que propone utilizar métodos de iontoforesis para mejorar la penetración, especialmente cuando se combinan con la eliminación parcial del epitelio, solo de sus capas más superficiales. Los estudios al respecto muestran un descenso muy importante de las complicaciones y una saturación muy efectiva del estroma.

3.2.- Incremento de la potencia en la fuente de UVA.

Frente a los 3 mW / cm2 del protocolo inicial de Dresden, han aparecido lámparas de UV que alcanzan hasta los 45 mW y 10 J/cm2  (Peschke Meditrade, IROC Innocross o Avedro Inc),  lo cual permite reducir el tiempo de exposición y mejorar la penetración de la riboflavina incluso a través del epitelio corneal.

Cuando se aplican potencias de 45 mW y 10 J/cm2, se ha conseguido pasar de los 30 minutos de exposición a tan solo 1 minuto. Kanellopoulos ha publicado estudios con 7 mW / cm2 , durante 15 minutos, con resultados superponibles a los obtenidos con el protocolo de Dresden, en lo que respecta a la estabilización de la ectasia corneal. El problema que tenemos con estas fuentes de UV más potentes es que se incrementa el efecto fototóxico y es necesario ser muy estricto en el protocolo de actuación.

4.- COMBINACIÓN DE TÉCNICAS.

Los pacientes que sufren un queratocono o una ectasia secundaria a LASIK, tienen un doble problema, primero, el proceso evolutivo de la deformación corneal y segundo, la mala calidad de la visión, que hace necesario la utilización de gafas o lentillas y que aun así, no se consigue alcanzar una visión ”útil” en mucho casos, por ello se intenta combinar terapias destinadas a frenar la progresión de la enfermedad, en este caso el CXL, con técnicas destinadas a mejorar la calidad visual, como los implantes de segmentos corneales en el estroma, tratamiento láser refractivo (PRK o LASIK) o la implantación de una lente fáquica.

4.1.- Segmentos Intraestromales y CXL.

Los segmentos intraestromales permiten mejorar la geometría de la córnea y centrar el ápex del astigmatismo que aparece en estos casos así como las aberraciones secundarias a la deformación corneal. Su eficacia ha sido largamente demostrada, con más de 10 años de experiencia y ahora con los nuevos diseños que permiten corregir en parte los defectos refractivos. Varios cirujanos proponen realizar el implante de los segmentos y si se ha conseguido el objetivo propuesto, realizar posteriormente un tratamiento de CXL, para “fijar” estos cambios mediante el incremento de la rigidez corneal.

4.2.- Láser Excimmero y CXL.

Aunque parezca un contrasentido la aplicación de láser sobre una córnea debilitada, incluso en los casos que se hizo previamente LASIK, la combinación del láser con el CXL, aparece como una técnica eficaz y segura, al menos eso refieren los que están realizando esta combinación. Como todo, no es aplicable a todos los caso pero, en los pacientes que presentan un grosor de córnea suficiente y donde el tratamiento refractivo no es superior a 4 o 5 dioptrias, se ha visto que es posible eliminar o al menos reducir de forma importante, el problema refractivo secundario a la deformación de la córnea y en el mismo acto quirúrgico del láser, realizar el CXL. Diferentes autores  presentan resultados muy buenos, con mejoras muy significativas de la visión y sin producirse cambios en la ectasia corneal, con seguimientos de hasta 5 años.

4.3.- Lentes Fáquicas.

La tercera opción es combinar el CXL con una lente que se implanta dentro del ojo, en la cámara anterior o en la cámara posterior, para corregir el defecto refractivo. Como refractivamente lo más destacable es el astigmatismo, deben ser lentes que combinen una graduación esférica con un cilindro, lentes tóricas.

Los resultados son alentadores aunque no todos los casos pueden ser tratados con esta combinación, quedarían excluidos aquellos que presentan un descentramiento del ápex corneal. En estos caso sería necesario un triple procedimiento (ahora lo veremos) o que lleguen las lentes fáquicas que una vez implantadas, gracias al material de que están constituidas,  pueda modificarse su zona óptica mediante la acción de una radiación UV que la “moldea” de forma específica en cada caso, tratando el defecto refractivo y las aberraciones de una forma personalizada.

4.4.- Triple procedimiento.

En los casos donde el grado de evolución del paciente o la complejidad de la córnea así lo requiere, se combinan tres opciones. Se suele empezar por la implantación de segmentos intraestromales, seguido de CXL para evitar la evolución de la ectasia y, si queda un defecto refractivo que no mejora con gafas o lentillas, se implanta una lente fáquica. Los resultados son muy alentadores, con una mejora visual muy significativa, especialmente si tenemos en cuenta que se trata del grupo más complejo de pacientes.

Otra alternativa que tiene sus indicaciones es la que combina el láser para mejorar la situación refractiva, con CXL simultaneo para controlar la ectasia y, si quedó un defecto refractivo que no mejora con gafas o lentillas, se implanta una lente fáquica.

Quiero finalizar este artículo recordando la importancia de realizar revisiones periódicas de la visión. El optómetra es el primero que puede detectar una pérdida de visión con un cambio significativo de la graduación, especialmente el astigmatismo, que no mejora con nuevas lentes, puede ser un Queratocono incipiente y debe remitirlo al oftalmólogo, quién dispone de los medios necesarios para confirmar la enfermedad y poder tratarla correctamente. Como hemos visto, los avances son importantes y para conseguir un tratamiento plenamente eficaz es necesario  que sea un oftalmólogo experimentado en esta enfermedad quien asesore a los que la padecen.

Área Oftalmológica Avanzada ofrece la tecnología y la experiencia de profesionales en este campo para asesorar y tratar a los que padecen queratocono u otro tipo de ectasias corneales.